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关于印发《泰州市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法(暂行)》的通知
信息来源:泰州市人社局 发布日期:2018-08-30 11:56 浏览次数: 字号:[ ] 视力保护色:

泰州市人力资源和社会保障局

泰州市财政局

泰州市卫生和计划生育委员会

泰州市民政局 


泰人社发〔2018〕171号


关于印发《泰州市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法(暂行)》的通知


各市(区)人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会、民政局:

现将《泰州市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法(暂行)》印发给你们,请遵照执行。




                            2018年5月29日




泰州市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法(暂行)


第一章 总则

第一条 为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进全民医保体系健康发展,根据江苏省人力资源和社会保障厅《关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策的指导意见》(苏人社发〔2017〕341号)和市政府办公室《关于全面建立泰州市城乡居民基本医疗保险制度的意见》(泰政办发〔2016〕141号)等规定,结合我市实际,制定本实施办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险制度(以下简称城乡居民医保)市级统筹坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续,实行“五统一、一调剂”,即统一基本政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一信息系统、统一定点管理,实施风险调剂金机制,建立保障水平相对较高、基金抗风险能力相对较强、业务流程标准规范统一的城乡居民医保市级统筹制度。


第二章 参保管理

第三条 城乡居民医保参保对象为具有泰州市户籍的城乡居民或持有泰州市居住证的非本市户籍人员,包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及非在校未成年人(以下简称未成年人)。参保人员按参保地属地管理,各类学校(含托幼机构)就读的在校学生参加城乡居民医保,不受户籍限制。

第四条 城乡居民医保按照个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹集,并实行年度趸交的筹资制度。全市严格执行国家和省规定的筹资政策,政府财政补助纳入财政预算安排,个人缴费标准和财政补助标准由市统一规定。

城乡居民医保个人缴纳的费用使用财政监制的缴费票据,已实现线上自助缴费的可使用电子缴费凭证。

第五条 城乡居民(除在校学生外)凭身份证、户口簿或居住证到户籍所在地或居住地的街道(乡镇)劳动保障所或社区(村)劳动保障工作站办理参保手续,通过社区社保一体机、指定银行网点、泰州人社APP等方式缴费。泰州市内在校学生参加城乡居民医保,由所在学校负责办理参保缴费手续,借读学生由实际就读学校办理。最低生活保障家庭成员、特困供养人员、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、低收入家庭中的重度精神病患者等困难群体,参加城乡居民医保的个人缴费部分,由民政部门确认后纳入参保救助群体,每年集中缴费期前统一办理参保缴费手续。持有《中华人民共和国残疾人证》(一二级且丧失劳动能力)的特困人员,享受参保费用部分免缴,特困家庭(持有困难群体证件)中的在校学生及特困未成年人免缴参保费用,减免费用部分由财政部门按规定给予补助。有其他参保费用减免政策的从其规定。

第六条 城乡居民医保的结算年度为每年1月1日至12月31日。每年10月1日至12月31日为集中缴费期,缴纳下一年度城乡居民医保费用。未在集中缴费期缴费的或中止参保的居民,自其参保缴费到账或再次参保并缴费到账之日起,三个月后享受城乡居民医保待遇。当年度大中专毕业生、外市户口迁入人员、退役人员、刑满释放人员从参保缴费到账次月起享受城乡居民医保待遇。

新出生婴儿在出生后三个月内参保缴费,自其出生之日起发生的医疗费用按规定报销,其中新出生婴儿从出生到办理参保登记时涉及跨年度的,足额缴纳2个年度的参保费用后,从出生之日起按规定享受相应待遇。

未参加城乡居民医保的新入学学生,入学当年在集中缴费期内足额缴纳下一年度城乡居民医保费用,自当年9月1日开始按规定享受相应待遇。

参保人员在集中缴费期内若出现死亡、转为参加城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)或关系转出参保地等情形,已缴的次年城乡居民医保费用可办理退费,其他情形不得退费。

在泰州市范围内城乡居民医保参保关系转移的,仅可在集中缴费期内变更下年度参保关系。

第七条 建立城乡居民医保缴费登记制度,属地参保管理,核发社会保障卡。

第八条 已参加城乡居民医保的人员,就业后由单位缴纳职工医保的,在缴费到账次日起享受职工医保待遇;以灵活就业人员参加职工医保的,仅可在城乡居民医保集中缴费期变更,缴费到帐后按规定从下一自然年度享受职工医保待遇。已参加职工医保的人员,因生活困难等原因转为参加城乡居民医保的,在其停缴职工医保后三个月内缴纳城乡居民医保参保费用的,自缴费到账次月起开始享受城乡居民医保待遇;超过三个月的,自缴费到账三个月后享受城乡居民医保待遇。

城乡居民不能同时参加职工医保和城乡居民医保,不得重复享受职工医保和城乡居民医保待遇。


第三章 就医管理

第九条 参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审批、双向转诊的制度。参保人员选择参保地内一家社区卫生服务中心(乡镇卫生院)作为门诊统筹定点医疗机构(在校学生和未成年人暂不实行)。到泰州市内二级及以上定点医疗机构住院需经一级医疗机构转诊,已转诊到二级医疗机构需要转三级医疗机构的,可直接在二级医疗机构办理转诊。因医疗条件限制需要转诊参保地外定点医疗机构住院的,需经参保地二级及以上定点医疗机构同意后转出。

第十条 参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医的,应优先使用本人社会保障卡在定点医疗机构实时结算;在未实现实时结算的定点医疗机构就医的,医疗费用先由本人垫付,后凭住院发票原件、费用明细清单、出院小结(或出院记录)、社会保障卡和转诊(或异地就医)审批表等材料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第十一条 城乡居民医保药品目录统一执行江苏省人力资源和社会保障厅出台的《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2018年版)》,诊疗项目、服务设施范围统一执行泰州市人力资源和社会保障局出台的《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》,自付比例按城乡居民医保目录统一执行。以上目录和标准依据国家和省基本医疗保险用药管理和基本药物制度有关规定实行动态调整。

第十二条 城乡居民医保参保人员按照相关政策享受门诊慢性病种、特殊病种待遇。参保人员因患本办法规定的慢性病种、特殊病种需向参保地医疗保险经办机构申请备案后方可享受相关待遇。慢性病种、特殊病种、转诊、异地就医、特殊药品申报审核参照职工医保规定执行。


第四章 待遇标准

第十三条 按时足额缴纳城乡居民医保参保费用的参保人员按规定享受城乡居民医保待遇。

(一)门诊医疗待遇

1.门诊统筹

一个结算年度内,参保人员连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次,一般不超过7天),在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用,每次起付标准为30元,起付标准以上报销50%,年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站限额150元。

2.门诊慢性病、特殊病报销

参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度(二级)及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种,政策范围内的门诊医疗费用报销比例按照参保地定点医疗机构级别分别为:一级60%、二级及以上50%,转参保地外定点医疗机构45%,每人每年总费用最高限报2300元。

参保人员(不含在校学生和未成年人)经审核确认患恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎(肝功能衰竭)、器官移植后的抗排异药物治疗等特殊病种,并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为75%。

在校学生和未成年人因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮等特殊病种在门诊进行专科治疗的政策范围内的医疗费用,参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为75%。

参保人员患严重精神障碍的,政策范围内门诊费用按每月800元的标准报销封顶。

3.学生和未成年人意外伤害待遇

学生和未成年人因意外伤害而发生的政策范围内的门诊医疗费用,100元(含100元)以内不予报销,100元以上部分按照90%的比例予以报销,一个结算年度内报销总额最高不超过8000元。

(二)住院医疗待遇 

参保人员发生的政策范围内的住院医疗费用,实行起付标准以下由个人自付、起付标准以上按比例报销的办法。

1.起付标准

泰州市内一级定点医疗机构400元,二级定点医疗机构600元,三级定点医疗机构800元,转泰州市外医疗机构1100元。年度内二次及以上住院起付标准减半,但不低于400元;15日内因同一病种再次入院视同一次住院,如在不同级别医疗机构住院,起付标准按就高原则收取;普通病种同一年度内连续住院时间每超过90天,视同另一次住院,需再次收取起付标准费用;患恶性肿瘤、肾功能衰竭需透析以及器官移植的,其门诊放疗、化疗、透析及服用抗排异药物的费用,同一结算年度内只收取一次起付标准费用;跨年度连续住院的,本次住院出院时新的结算年度内费用不收起付标准费用,新的结算年度再次入院的按年度第一次住院起付标准收取。

2.分段报销比例

一个结算年度内,发生政策范围内规定的起付标准以上6万元以下的住院费用:参保地内按定点医疗机构等级分为一级报销85%,二级报销70%,三级报销68%,转泰州市外定点医疗机构报销68%。参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用,由统筹基金报销68%。同时,实行定点医疗机构医保范围内医疗费用68%的基本报销比例政策。靖江市、泰兴市、兴化市可根据各地实际,报销比例在上述标准上可上下浮动,但政策范围内住院报销比例不得低于国家和省相关规定。

未按规定转诊直接在参保地二、三级及参保地外定点医疗机构住院的报销比例在规定标准上降低10个百分点。

3.其他

参保人员经门诊抢救,住院前24小时内的门诊医疗费用参照住院标准报销。因门诊体外冲击波碎石、白内障等日间手术产生的费用参照住院标准报销(具体病种另行制订)。

参保人员患严重精神障碍的,在专科医院住院治疗发生的政策范围内的费用(含普通门诊疾病、门诊慢性病的治疗费用),实行医疗保险统筹基金按实结算,每月5700元封顶支付。参保人员在泰州市内专科医院就医超出封顶线的政策范围内费用由专科医院承担,转泰州市外专科医院就医超出封顶线的政策范围内费用由参保人员承担。住院治疗精神疾病期间由于其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销,不再另收起付标准费用。

原22种按单病种结算的疾病,结算办法根据《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(苏政办发〔2018〕6号)规定另行制订。

(三)门诊一般诊疗费、诊察费

一般诊疗费按相关规定实行定额报销。基层定点医疗机构(包含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室)当年实际发生的一般诊疗费(基金支付部分)低于总额基数的按实结算,超过总额基数的按总额基数结算。

总额基数计算方法:依据社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、社区卫生服务站(村卫生室)前两年参保人员实际发生门诊平均人次的80%确定该机构一般诊疗费的门诊人次数,每门诊人次分别按8元、4元支付,计算出当年一般诊疗费总额基数。

未实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构一般诊疗费不列入城乡居民医保基金报销范围,已实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构可将其纳入,换药、针灸、理疗、推拿等按疗程只收取一次一般诊疗费。

参保人员在实施城市公立医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费,城乡居民基本医疗保险基金按最高不超过6元/次的标准报销(不足6元的按实报销)。超标准的部分不纳入门诊统筹、门诊慢性病种、门诊特殊病种统筹报销范围。

(四)异地就医待遇

1、长期异地居住待遇。参保人员异地居住时间超过半年,可在参保地医疗保险经办机构办理异地就医相关手续,经备案后在异地居住地医疗保险定点医疗机构就医,其在异地居住期内在当地定点医疗机构发生的医疗费用按参保地医疗保险支付办法执行。异地就医人员需要转诊就医的,可在异地居住地的二级及以上医疗机构办理转诊手续,发生的医疗费用按参保地的转诊待遇享受。

    靖江市、泰兴市、兴化市异地就医、转外就医的参保人员在异地就医发生的医疗费用直接结算的医疗保险待遇按照本实施办法执行。

2、临时外出待遇。参保人员在境内因旅游、探亲、因病回原籍治疗等原因,在异地因急诊(学生不限)可就近就医并提供入院前的急诊证明材料,其医疗费用报销标准按参保地医疗保险支付办法执行。

第十四条 按时足额缴纳城乡居民医保参保费用的参保人员按规定享受大病保险待遇。

(一)资金来源及筹资标准

城乡居民大病保险基金从城乡居民医保基金中划拨。根据城乡居民医保基金的筹资标准、基金结余等因素适度调整城乡居民大病保险筹资标准。

(二)保障范围

大病保险主要保障参保人员经城乡居民医保报销后,个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的费用,即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2018年版)》和《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定的除自费费用以外的医疗费用、范围内体内医用植入材料超过结算封顶以上部分的费用。

(三)保障水平

城乡居民大病保险起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上的费用实行分段报销。具体报销标准为:1.5万元至10万元按50%的比例报销;10万元以上费用,按60%的比例报销。困难群体大病保险待遇按照《市政府办公室关于转发市人力资源社会保障局等部门实施市区困难群体大病保险、医疗救助帮扶政策的通知》(泰政办发〔2017〕115号)执行。结算年度按本办法规定年度执行。

第十五条 符合国家计划生育政策的参保人员,因住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围,实行限额补助,限额标准不低于1500元。政策范围内住院分娩医疗费用低于限额补助标准的,按实补助;高于或等于限额补助标准的,按限额标准补助。


第五章 基金监管

第十六条 城乡居民医保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,实行财政专户管理,单独列账、专款专用、收支两条线管理。

第十七条 征收的城乡居民医保基金应及时汇入财政社保基金专户。不在集中缴费期征收的资金,应于每月底之前汇入财政社保基金专户,财政部门应做好相应补助资金的配套工作。当年度财政补助资金在审核后于每年9月30日前划入财政社保基金专户。

第十八条 城乡居民医保基金支出按年度编制预算,根据预算按月向财政部门报送用款计划,经财政部门审核后及时拨付。

第十九条 当年筹集的城乡居民医保基金分为风险金、统筹基金(含大病保险基金)两部分。风险金为当年筹集基金总额的10%,剩余部分为城乡居民医保统筹基金和大病保险基金,大病保险基金根据大病保险规定提取。

第二十条 建立市级城乡居民医保调剂金制度,用于平衡各市(区)城乡居民医保基金收支。每年7月底前,各市(区)按当年筹集基金总额提取风险金后剩余部分的3%上缴,调剂金总额达到全市上年度基金支出预算的20%后暂停提取和缴纳。

风险金与调剂金使用办法根据《财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于印发<社会保险基金财务制度>的通知》规定另行制定。

第二十一条 积极推进总额控制下按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。继续推进医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商机制的落实,通过谈判协商确定年度总额控制指标、医疗费用付费方式、支付标准及结算时间等,建立风险分担和激励约束机制。医疗保险经办机构与定点医疗机构就医疗服务范围、服务内容、服务质量、基金费用结算办法等内容签定协议,明确双方的责任、权利和义务。

第二十二条 各市(区)人力资源社会保障部门应做好城乡居民医保市级统筹的组织实施工作,牵头组织对城乡居民医保基金的使用情况进行监督检查,加大对医保定点医药机构的管理力度,严肃查处违反城乡居民医保管理规定、骗取医疗保险基金的行为,检查中发生的相关费用列入同级财政预算。财政部门应做好对城乡居民医保基金财政专户的管理工作,及时安排财政补助资金,统一补助经费,保障经办服务经费。卫生计生部门应加强对医疗机构的监管,督促指导医疗机构做好医疗服务工作。民政部门应做好困难参保人员的缴费补助和医疗救助与城乡居民医保的衔接工作。


第六章 附则

第二十三条 本办法规定的缴费标准、起付标准、自付比例及年封顶线等政策,将根据城乡居民医保基金的运行情况以及社会经济发展水平,由市人力资源社会保障部门会同有关部门适时调整,及时向社会公布。

第二十四条 本办法由泰州市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十五条 本办法自2019年1月1日起实施。原有规定与本办法不一致的,按本办法执行。     





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