关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知

泰人社发〔2018〕372号

各市（区）人力资源和社会保障局，各定点医疗机构:

为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障基本医疗保险参保人的合法利益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号）、《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知》（苏劳社医〔2009〕5号）等规定，现就参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题明确如下：

一、适用范围

参加泰州市基本医疗保险且正常享受统筹待遇的参保人发生意外伤害符合以下情形而产生的住院医疗费用，可纳入基本医疗保险基金支付范围并按照规定支付：（1）参保人在无第三人

责任情况下发生的意外伤害；（2）参保人的意外伤害由于第三

人的侵权行为造成的，超过第三人责任部分的医疗费用。

二、待遇享受

参保人发生意外伤害产生的住院医疗费用，需报参保地医保经办机构审核通过后，基本医疗保险基金方可支付。

（一）审批流程

参保人发生意外伤害后需如实填写《泰州市基本医疗保险意外伤害申请表》（附件1），医保经办机构按照规定审核通过后，5个工作日内（涉及异地核查等特殊情况可适当延长）出具参保人员意外伤害费用记账通知单，在市内医保定点医疗机构实时结算相关医疗费用。若由于第三人的侵权行为造成伤病住院治疗的，参保人需提供司法等部门出具的责任分担认定书（证明），医疗费用自行垫付后凭相关手续到医保经办机构结算。

（二）报销办法

1. 参保人在无第三人责任情况下发生的意外伤害住院治疗费用，按照基本医疗保险住院政策报销。

2. 参保人由于第三人的侵权行为造成伤病住院治疗的，根据司法等部门出具的责任分担具体标准（比例分担），超过第三人责任部分的住院医疗费用按照基本医疗保险住院政策报销，按第三人优先承担个人负担医疗费用原则，对基本医疗保险支付金额予以相应扣减。如司法等部门出具的责任分担书未明确具体标准（比例分担），明确比例如下：（1）负全部责任的，承担100％的赔偿责任；（2）负主要责任的，承担70％的赔偿责任；（3）负同等责任的，承担50％的赔偿责任；（4）负次要责任的，承担30％的赔偿责任。

3. 参保人与第三人是直系亲属关系的，医疗费用可由医保基

金承担。

三、基本医疗保险基金先行支付

应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，经过申请、审核程序后，由基本医疗保险基金先行支付。

（一）个人申请

参保人符合申请基本医疗保险基金先行支付条件的，应向所属医保经办机构提出书面申请，如实填写《泰州市基本医疗保险基金先行支付申请书》（附件2），同时提供相关部门的证明材料（包括公安交警部门出具的交通事故认定书或情况说明、调解协议书、法院判决书、中止或终结执行裁定书等）。参保人本人无法办理申请的，可委托近亲属代为申请，并附参保人身份证原件及复印件、代理人身份证原件及复印件、授权委托书。

（二）资格审核

医保经办机构在收到完整的申请材料后， 10个工作日内完成审核。审核符合先行支付条件的，出具《泰州市基本医疗保险基金先行支付审批表》（附件3），按照基本医疗保险相关政策进行结算；不符合先行支付条件的，应当在收到申请材料后10个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知参保人或代理人。

四、法律责任

依法应当由第三人承担的已由医疗保险基金先行支付的医疗费用，医保经办机构应向第三人追偿。第三人在医疗保险基金先行支付后向参保人作出补偿的，参保人应及时告知并将先行支付的医疗费用主动退还给医保经办机构。参保人若提供虚假材料、隐瞒已从第三人获得医疗费用赔付事实或拒不退还医疗保险基金先行支付的医疗费用的，按有关法律法规给予相应处理。

五、工作要求

（一）医保经办机构应明确专人负责意外伤害的调查，认真审核申请资料，对每个发生意外伤害产生住院医疗费用的情况进行问询，并形成问询笔录。对参保人的问询笔录、入出院记录、门急诊记录等情况存在疑义的应向公安部门、医疗机构等相关单位认真核实，维护参保人的合法权益和基本医疗保险基金的安全。同时，探索建立购买服务、社商合作等意外伤害审核模式，以提高意外伤害审核的效率和准确性。

（二）定点医疗机构应积极配合医保经办机构、社商合作协议单位对意外伤害情形的调查，不得将未经审批或审批未通过的意外伤害住院医疗费用实时结算，医保责任医师应严格按照卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）等文件规定，规范书写现病史、既往史。

本通知自2018年7月1日起执行。

附件：1.泰州市基本医疗保险意外伤害申请表

2.泰州市基本医疗保险基金先行支付申请书

3.泰州市基本医疗保险基金先行支付审批表

泰州市人力资源和社会保障局

2018年11月7日

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